Sindrome de Lemierre

Un artículo en la ultima annals llama la atención porque parece estar a contramano de lo esperado habitualmente, es una columna de perspectiva donde el autor propone tratar con más atención a las faringitis en adolescentes y adultos jóvenes. Describe que el Sme de Lemierre, una grave complicación supurativa causada por Fusobacterium necrophorum, es casi tan frecuente como la fiebre reumática y que debería estar dentro de los motivos para medicar con ATB.

A primera vista suena un poco exagerado, sobre todo porque no tiene datos reales de incidencia de nada y son todos cálculos teóricos.

En el audio summary de esa edición el autor cuenta mas detalles.

El Dabigatrán sería mas comodo que la Warfarina y lograría el mismo efecto terapeútico

Por lo menos en el tratamiento de las TVP (Trombosis Venosa Profunda), según un artículo en la New England. Lo bueno del Dabigatrán es que se puede usar dos veces por dia sin control de dosis y logra un efecto similar a las warfarinas que requieren control de laboratorio y ajuste de dosis. Está disponible en la Argentina.

Novedades en cáncer de mama

La US Preventive Services Task Force publicó sus nuevas recomendaciones para prevención de cancer de mama:

• El screening debe ser bi-anual, o sea cada 2 años, el screening anual tiene los mismos beneficios y casi el doble de problemas por falsos positivos y necesidad de mas estudios, etc.


• Se hace screening con una simple mamografía. La mamografía digital es similar a la convencional. La Resonancia mamaria no se usa para screening, se podria usar para vigilancia en paciente portadoras de mutaciones.


• En las mujeres que se hacen mamografía, el examen clinico de la mama no parece aportar nada. No ha evidencia suficiente para recomendarlo.


• El auto-examen mamario esta recomendado NO hacerlo, aumenta mucho los falsos positivos y no mejora nada.


• En mujeres de 40 a 49 no esta claro si los beneficios (reducción de 15% de mortalidad) superan a los riesgos de tratamientos innecesarios, biopsias innecesarias y multiples estudios. Se debe decidir con el paciente.


• De 50 a 74 cada 2 años mamografía


• Más de 74 años se podria hacer examen mamario y nada más

Información adentro del consultorio

Ultimo paciente y encima yo apurado por llegar a otro lado. Mujer de 60 años, monorrena, con febrícula durante las últimas dos semanas sin ningún otro síntoma que trae un laboratorio que incluye urocultivo donde se constata infección urinaria. Mientras pensaba que iba a llegar tarde al otro lugar, también pensaba que cualquier droga iba a requerir ajuste de dosis pero...¿En cuánto?

En google escribí [urinary tract infection renal failure dose], vemos que el tercer resultado es de CKS (un servicio de guías de práctica clínica inglés que vale la pena tener en cuenta, requiere registrarse pero el registro es gratuito, yo ya estaba suscripto). Al hacer click en el tercer resultado caí directamente dentro de CKS donde se puede leer que entre 15-25 ml/min de tasa de filtración glomerular, no se modifica la dosis y que si se debe modificar a la mitad si la tasa de filtración es menor a 15. Por lo que le indique la mitad de la dosis (100 mg TMP cada 12 hs por tres días) y gracias a google y CKS llegué temprano.

Desde el consultorio: Hematuria macroscópica y un angiomiolipoma

Mujer, de 82 años, se presenta con un cuadro de hematuria macroscópica, comprobada en un sedimento urinario, sin fiebre ni sintomas de infección del tracto urinario. Se trata en guardia empiricamente con ciprofloxacina y se va con ordenes para retirar resultados de urocultivo y hacer una ecografía renal y vesical.

A los pocos días trae al consultorio urocultivo negativo y eco renal con angiomiolipoma de 15mm en riñón izquierdo.

Preguntas clinicas:

- Alcanza el angiomiolipoma para explicar la hematuria?

Parece que si, es una forma común de presentación y no hay otras causas aparentes.

- Hay que controlar la evolución del angiomiolipoma con nuevas ecografías?

También parece que si, aunque no hay mucha evidencia de casos como este en atención primaria. En estudios de seguimiento por especialistas muchos pacientes requieren intervenciones por hematuria persistente o sospecha de malignización.

- Hay que pedir mas estudios complementarios para buscar si la paciente tiene esclerosis tuberosa subclínica?

Parece que no, los pacientes con esclerosis tuberosa son más jóvenes, tienen tumores mas grandes, múltiples y bilaterales. Decartarla con los criterios clínicos parece ser suficiente.

Citas:

- UpToDate

- Nelson CP, Sanda MG. Contemporary diagnosis and management of renal angiomyolipoma. J Urol. 2002 Oct;168(4 Pt 1):1315-25. Review. PubMed PMID: 12352384.

- Seyam RM, Bissada NK, Kattan SA, Mokhtar AA, Aslam M, Fahmy WE, Mourad WA, Binmahfouz AA, Alzahrani HM, Hanash KA. Changing trends in presentation,diagnosis and management of renal angiomyolipoma: comparison of sporadic and tuberous sclerosis complex-associated forms. Urology. 2008 Nov;72(5):1077-82. Epub 2008 Sep 21. PubMed PMID: 18805573.

La "flauta pulmonar"

Hay veces en las que se complica tomar una buena muestra de esputo, para buscar TBC o hacer un citológico. Han fabricado una flauta, con un componente vibratorio, que al soplar el paciente a través de ella desprende el moco de la via aerea y favorece la expectoración. Popular Science lo destacó como una de las grandes innovaciones del 2009, e incluso hay algo de evidencia que la respalda en la edición de agosto del journal Respirology. (Via Boing Boing)

El futuro de preguntar por los "Antecedentes familiares" esta en duda?

Las empresas de servicios de testeo genético están entrando firme en el mercado de los países desarrollados, proponiendo que con un simple hisoåpado describen todo el perfil de riesgo genético de un paciente. Y argumentando que con el avance del Human Genome Project y similares, la cantidad de variables genéticas con impacto en la atención primaria va a ser muy grande, y que con un simple cuestionario solo evaluaríamos un fracción de esta información.

El NIH financió una revisión sistemática para analizar la evidencia existente sobre preguntar y anotar los antecedentes familiares de los pacientes, para ver si una intervención de bajo costo, en atención primaria, alcanzaría para no tener que testear a todo el mundo para su perfil de riesgo genético. Los resultados fueron publicados en Annals of Internal Medicine esta semana.

Las preguntas que se hicieron (en ingles para no alterar el sentido original), básicamente versan sobre el beneficio para el paciente y la confiabilidad de la información recabada:

1. What is the direct evidence that routinely getting a family history will improve health outcomes for the patient or family?

2. What is the direct evidence that routinely getting a family history will result in adverse outcomes for the patient or family?

3. What are the key elements of a family history in a primary care setting for the purposes of risk assessment for common diseases

4. What is the accuracy of family history, and under what conditions does the accuracy vary?

Los autores, un grupo de investigadores formado por profesores de medicina familiar, expertos en salud publica y expertos en genética, revisaron mas de 32.000 (si, 32 mil) artículos publicados, y luego leyeron los 1.200 mas interesantes con gran detalle, los resultados no fueron muy alentadores.

No existe evidencia clara de que preguntar y registrar detalladamente los antecedentes familiares sea beneficioso, los datos no seria muy confiables, mas sensibles que específicos. Investigar para aportar nueva evidencia sería muy caro, por los grandes grupos que habría que seguir durante tiempos muy prolongados, y la gente de salud pública propone que tal vez ese dinero se puede aplicar a investigar en otras áreas donde el beneficio puede ser mayor.

Así que un futuro posible es que, así como ahora no estamos 20 minutos tratando de buscar un tercer o cuarto ruido cardíaco o evaluando el timbre de un soplo y pedimos un eco doppler, no vamos a estar 20 minutos preguntando por los abuelos, hermanos y primos y vamos a pedir un test genético que nos va a dar información objetiva.

Todo esto se aplica solo a preguntar para evaluar riesgo hereditario, como médicos de atención primaria seguiremos tratando de conocer al paciente y su familia, que experiencias pasó en su vida, etc. para poder ajustar nuestras estrategias y lograr la empatía necesaria para nuestro trabajo en el consultorio.